Chcą zadośćuczynienia za zaniedbania w szpitalu

Zmarł podczas operacji, bo zabrakło prądu w szpitalu. Rodzina walczy o odszkodowanie

Przed sądem rejonowym w Dzierżoniowie trwa proces cywilny, jaki rodzina zmarłego pacjenta wytoczyła miejscowemu szpitalowi. Mężczyzna zmarł w 2006 roku, bo na sali operacyjnej zabrakło prądu. Lekarze walczyli o życie pacjenta podczas operacji na otwartej czaszce przy włączonych latarkach i telefonach komórkowych. Szereg błędnych decyzji i zaniedbań doprowadził do śmierci 74-latka. W procesie karnym skazany został ówczesny dyrektor dzierżoniowskiego szpitala. Placówka dotąd nie chciała zapłacić za swoje błędy.

– Walczymy o ponad sto tysięcy złotych zadośćuczynienia dla rodziny zmarłego. Rodzina jest całą sytuacją zbulwersowana, to jasne. Zapadł już wyrok karny. Mam nadzieję, że wyrok będzie jednoznaczny i szpital wypłaci rodzinie należne świadczenie – mówi Maciej Kwiecień z CDO Marshal, pełnomocnik rodziny zmarłego mężczyzny.

Gdyby nie sprzeczka…

Tragiczna historia pana Bronisława zaczyna się rankiem 16 lipca 2006 roku. Zdenerwowany faktem, że goście sąsiada zatarasowali całe podwórko, postanowił upomnieć go, by odjechali. W trakcie sąsiedzkiej sprzeczki na korytarzu doszło do szarpaniny. W pewnym momencie sąsiad broniąc się odepchnął pana Bronisława, a ten stracił równowagę i spadł ze schodów, staczając się aż pod drzwi wejściowe do budynku. Wstał z pomocą innego sąsiada, wrócił do swojego domu.

– Powiedział tylko, że został pobity i się położył – opowiada pani Maria, dziś wdowa walcząca o sprawiedliwość po stracie męża.

Pan Marian zaczął jednak po chwili skarżyć się na ból, więc żona wezwała pogotowie. Po zbadaniu pacjenta i rozpoznaniu u niego „urazu brzucha i klatki piersiowej” zespół ratunkowy zabrał go do Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie. Wykonano tam podstawowe badania, ale na obrazie z RTG uraz głowy nie wyglądał groźnie. Zaopatrzono mu złamany palec u ręki, podawano leki przeciwbólowe i zalecono leżenie – ze względu na złamany jeden krąg kręgosłupa. Pan Bronisław przez cały czas pozostawał w logicznym kontakcie z lekarzem, pielęgniarkami i rodziną. Tak było do popołudnia następnego dnia…

Kiedy nadeszło nagłe pogorszenie

Około godziny 15.00 stan pana Bronisława nagle zaczął się pogarszać. Lekarzy zaalarmowała jego córka, która czuwały przy ojcu.

– Zgłosiłam, że z tatą nie ma kontaktu. Bełkotał coś, nie można się było z nim dogadać – wspomina pani Ania.

Według relacji personelu pacjent był pobudzony ruchowo, skarżył się na silny ból głowy, miał bełkotliwą mowę i mówił w sposób pozbawiony logiki. Ówczesny Ordynator Oddziału Chirurgicznego od razu zdecydował o przewiezieniu pana Bronisława na konsultację na oddział neurochirurgiczny Szpitala Specjalistycznego w Wałbrzychu. W rozpoznaniu wpisał wówczas „złamanie kości ciemieniowej z wgłobieniem, podejrzenie krwiaka śródczaszkowego”. Transport do Wałbrzycha przebiegał bez powikłań, ale już na miejscu, przed pracownią tomograficzną, pan Bronisław dostał częściowego napadu padaczkowego trwającego kilkanaście sekund. Podano mu leki i wykonano tomografię komputerową.

Decyzja, która zaważyła?

Pacjenta „zbadał ręką” neurochirurg Lesław R. Obejrzał zdjęcia z tomografu, ale bez opisu i stwierdził, że pan Bronisław nie kwalifikuje się do przyjęcia go na oddział neurochirurgiczny. Przekonywał personel karetki, że wystarczy dokonać u niego zabiegu podważenia kości czaszki celem uwolnienia uciskanej tkanki mózgowej, co może zostać wykonane na oddziale chirurgicznym, w Dzierżoniowie.

Być może, gdyby zdecydował pozostawił pacjenta na oddziale specjalistycznym, losy pana Bronisława potoczyłby się inaczej. Być może, gdyby przeczytał sporządzony dzień później opis do badania tomograficznego pacjenta, podjąłby właściwą decyzję o leczeniu. Możemy przeczytać aktach sprawy m.in., że „radiolog stwierdziła na podstawie tego obrazowego badania diagnostycznego szereg innych jeszcze, aniżeli stwierdzone przez doktora Lesława R., nieprawidłowości – obecność krwiaka podtwardówkowego oraz ognisko krwotoczne o średnicy około centymetra.”

Jednak … feralnego dnia pacjenta wypisano ze specjalistycznego ośrodka w Wałbrzychu i karetką został przewieziony z powrotem do szpitala powiatowego. Po drodze doznał kolejnego napadu drgawek. Przed szpitalem w Dzierżoniowie stan pacjenta znacznie się pogorszył. Zaczął być silnie pobudzony ruchowo, rzucał się na noszach, bełkotał, co zmusiło zespół ratunkowy do spięcia go pasami.

Trudna sytuacja i… krytyczny moment

Ordynator dzierżoniowskiej chirurgii stwierdził u pana Bronisława dużo poważniejsze objawy po urazie czaszki. Jednak pacjent z powodu swojego stanu nie nadawał się do ponownego transportu, by powtórzyć tomografię. Lekarz zdecydował o zabiegu otwarcia czaszki, uznając że to konieczne, by ratować człowieka.

Anestezjolog zleciła dodatkowe badania krwi, podanie leków zmniejszających obrzęk mózgu oraz konsultację neurologiczną. – Byłam zaskoczona, że odesłano pacjenta ze specjalistycznego oddziału do szpitala powiatowego – zeznała potem w czasie dochodzenia.

Zamówiono krew i o godz. 21.30 rozpoczęła się operacja pana Bronisława. Do 22.25 zabieg przebiegał bez jakichkolwiek problemów ze strony anestezjologicznej. Wcześniej, około godz. 22.15 nastąpiło masywne krwawienie, lekarze ujawnili krwiak podtwardówkowy, który usunęli. Chirurdzy uznali, iż należy naciąć oponę twardą mózgu, gdyż wszystko wskazywało na to, iż krwawienie jest spod niej. Po tym jak chirurdzy nacięli oponę twardą, nie docierając jeszcze do miejsca krwawienia, na sali operacyjnej zgasło światło!

Bez prądu nie było szans na ratunek

To był horror! Całe 18 minut totalnej grozy. Nie zadziałało zapasowe zasilanie, pracować przestała cała aparatura, która niezbędna była do przeprowadzenia skomplikowanego zabiegu na otwartej czaszce. Lekarze i pielęgniarki rozpoczęli rozpaczliwą walkę o życie 74-latka. Próbowali kontynuować operację pomimo totalnej ciemności panującej na bloku. Oświetlali głowę staruszka przy pomocy telefonów i latarek. Bez sprzętu niemożliwe było tamowanie krwotoku. Gdy po kilkunastu minutach prąd wrócił, na kontynuację operacji było już za późno. Reanimację prowadzono do godz. 23.30, jednak mimo to, nie udało się uratować 74-latka.

Czy musiało dojść do tragedii?

Biegli z zakresu medycyny z dwóch niezależnych instytutów, którzy badali przypadek pana Bronisława, uznali że wszystkie czynności diagnostyczne, lecznicze i operacyjne jak i procedury medyczne podjęte w Szpitalu Powiatowym w Dzierżoniowie były prawidłowe. Od momentu przywiezienia pacjenta do placówki, poprzez decyzję o przewiezieniu go na badanie i konsultację do Szpitala Specjalistycznego w Wałbrzychu, transport karetką reanimacyjną, aż po decyzję o jego operacji w Dzierżoniowie. Również przebieg zabiegu operacyjnego był w pełni prawidłowy. Stwierdzili natomiast, iż przebieg zabiegu determinowała awaria zasilania, która w znaczny sposób zmniejszyła szanse powodzenia tej operacji. Za nieprawidłową biegli ci uznali natomiast decyzję konsultującego pana Bronisława neurochirurga. Do tragedii bezsprzecznie przyczynił się brak awaryjnego zasilania, o co nie zadbał ówczesny dyrektor szpitala. Na sali operacyjnej nie było nawet urządzeń typu UPS, które przez godzinę mogły utrzymywać napięcie, a w tym czasie można było uruchomić agregat prądotwórczy. Trudno dziś uwierzyć, że w szpitalu w którym wykonywano setki operacji w roku, nikt nie zadbał o urządzenie typu UPS, które kosztowało zaledwie 6 tysięcy złotych (zakupiono je po tragicznym zdarzeniu), a mogło zabezpieczyć tak istotną kwestię jak awaryjne zasilanie. Zakup urządzenia mógł zmienić bieg wydarzeń z 17 lipca 2006 roku. Jednak wskutek wieloletnich zaniedbań (awaryjnego zasilania nie wykonano od 1987 roku!) instalacja elektryczna Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie, w tym zasilająca salę operacyjną oddziału chirurgicznego, nie była kompletna i nie spełniała kryterium niezawodności. W szpitalu był agregat, ale nie załączał się automatycznie, a odpowiedzialny za jego włączenie konserwator pracował do godz. 15.00. Jedyne urządzenia na sali chirurgicznej, które feralnego dnia miały własne zasilanie to dwie sprawne baterie laryngoskopowe! W sali obok była sprawna latarka i dwa sprawne kardiomonitory zasilane z własnych baterii akumulatorowych.

Oskarżeni i skazani

Prokurator zarzucił neurochirurgowi Lesławowi R., że naraził pacjenta, Bronisława Z., na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Oskarżony dr R. nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Podobnie jak ówczesny dyrektor dzierżoniowskiego szpitala, Zbigniew G., któremu prokurator zarzucił niedopełnienie obowiązków i narażenie pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia. W pierwszej instancji dyrektor szpitala został skazany na rok więzienia w zawieszeniu na dwa lata. W procesie apelacyjnym, sąd przychylił się do wniosku, ze zagrożenie życia dla pacjenta dyrektor sprowadził nieumyślnie. Skazał go na 10 miesięcy w zawieszeniu. Neurochirurg z Wałbrzyskiego szpitala także został uznany za winnego i skazany na 8 miesięcy więzienia w zawieszeniu na dwa lata.

Postępowanie przed Sądem Rejonowym w Dzierżoniowie zakończyło się korzystną dla poszkodowanych ugodą. To kolejny sukces firmy „MARSHAL” z Dzierżoniowa.

About the author: MARSHAL